Urteil
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen – 25.11.2021 – L 13 SB 34/20 ZVW
Einordnung: Nach Zurückverweisung BSG 2019
Bedeutung: Nach der Zurückverweisung durch das BSG wurde Bl verneint: fehlende Reaktion auf visuelle Reize genügt ohne organischen Nachweis nicht; ein eindeutiges bildmorphologisches Korrelat für Rindenblindheit fehlte.
Entscheidungstext
Tenor
Das Urteil des Sozialgerichts Aurich vom 27. April 2017 wird aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen.
Kosten sind nicht zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Der Beklagte wendet sich mit der Berufung gegen die erstinstanzliche Verurteilung zur Feststellung des Merkzeichens Bl (Blindheit und hochgradige Sehbehinderung) nach dem Neunten Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX).
Die 2007 geborene Klägerin leidet seit ihrer Geburt an einer Stoffwechselstörung (nichtketotische Hyperglycinämie (NKH )). Wegen der Funktionsbeeinträchtigung des Stoffwechsels durch nonketonische Hyperglycinämie mit zentralnervöser epileptogener Beteiligung erkannte der Beklagte einen Grad der Behinderung (GdB) von 100 und zuletzt die Merkzeichen H, B, G und aG zu. Für die Klägerin besteht Pflegebedürftigkeit nach Pflegegrad 5.
Am 10. Oktober 2012 stellte die durch ihre Eltern vertretene Klägerin einen Neufeststellungsantrag, mit welchem sie die Feststellung des Merkzeichens Bl begehrte und der den Ausgangspunkt des hier anhängigen Rechtsstreits darstellt. Zur medizinischen Sachverhaltsaufklärung forderte der Beklagte einen Befundbericht des Facharztes für Kinderheilkunde und Jugendmedizin Dr. N. und das Pflegegutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung vom 29. Oktober 2012 an. In seinem Befundbericht vom 28. November 2012 führte Dr. N. aus, dass die Klägerin nicht mit dem Blick folge und sie die Augenlider zu kleinen Sehschlitzen verschlossen halte. Wenn sie die Augen aufreiße, verdrehe sie die Pupillen nach oben. Man müsse davon ausgehen, dass das Gehirn aufgrund der Stoffwechselstörung und der täglichen Krampfanfälle visuelle Sinneseindrücke bisher gar nicht habe verarbeiten können. Dem Befundbericht waren weitere ärztliche Berichte beigefügt; wegen der Einzelheiten wird auf den Tatbestand des Senatsurteils vom 22. November 2017 – L 13 SB 71/17 – verwiesen. Nach Auswertung der Unterlagen stellte der Beklagte mit Bescheid vom 6. Februar 2013 das Merkzeichen RF fest und lehnte die Feststellung des Merkzeichens Bl ab. Zur Begründung führte der Beklagte aus, dass sich aus den vorliegenden ärztlichen Unterlagen kein Anhalt für eine Blindheit nach den Versorgungsmedizinischen Grundsätzen (VMG) ergebe. Das Widerspruchsverfahren blieb nach weiteren Ermittlungen gemäß Widerspruchsbescheid des Beklagten vom 25. September 2013 erfolglos. Auch insoweit wird wegen der Einzelheiten auf den Tatbestand des Senatsurteils vom 22. November 2017 verwiesen.
Die Klägerin hat, vertreten durch ihre Eltern, am 24. Oktober 2013 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Aurich erhoben. Zur Begründung hat sie sich unter Bezugnahme auf das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 26. Oktober 2004 - B 7 SF 2/03 R - darauf berufen, dass bei einer Störung des Erkennens von Blindheit im Sinne des Gesetzes auszugehen sei. Zudem habe das BSG in seiner Entscheidung vom 11. August 2015 - B 9 BL 1/14 R - zum bayerischen Landesblindengeldgesetz klargestellt, dass es im Grunde nicht mehr darauf ankomme, ob die Blindheit ursächlich im Sehzentrum anzusiedeln sei oder durch eine cerebrale Störung zumindest mitverursacht werde.
Das SG Aurich hat Beweis erhoben durch die Einholung eines augenärztlichen Gutachtens des Facharztes Dr. O. In seinem Gutachten vom 23. November 2016 ist er nach ambulanter Untersuchung der Klägerin vom 22. November 2016 zu der Einschätzung gelangt, dass es sich bei der Klägerin weitgehend um eine gnostische Störung handele, da sie keinerlei Reaktion auf visuelle Reize zeige. Eine Erhebung der Sehschärfe und der Gesichtsfeldfunktion sei bei der Klägerin aufgrund der fehlenden Reaktion auf visuelle Reize und der fehlenden Kommunikationsfähigkeit nicht möglich. Eine Orientierungsfähigkeit der Klägerin sei nicht gegeben. Auch eine gnostische Störung sei als Blindheit zu werten, wenn keine Reaktion auf visuelle Reize erfolge. Ob eine Rindenblindheit vorliege, könnte nur mit bildgebender Diagnostik festgestellt werden Dies sei aber entbehrlich, da die Voraussetzungen des Merkzeichens Bl auf jeden Fall erfüllt seien.
Unter Bezugnahme auf eine Stellungnahme des Ärztlichen Dienstes vom 19. Dezember – Dr. P. – ist der Beklagte der Klage entgegengetreten. Die Begutachtung durch Dr. O. habe den Nachweis, dass Strukturen des optischen Apparates einer Zerstörung entsprechend geschädigt seien, nicht erbracht. Es liege lediglich eine gnostische Störung vor, welche die Voraussetzungen einer Blindheit im Sinne der VMG nicht erfülle.
Mit Urteil vom 27. April 2017 hat das SG Aurich den Beklagten unter Aufhebung der angefochtenen Bescheide verurteilt, bei der Klägerin ab dem 10. Oktober 2012 das Merkzeichen Bl festzustellen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, dass das BSG mit dem Urteil vom 11. August 2015 seine frühere Rechtsprechung zur Differenzierung zwischen „Benennen-Können“ und „Erkennen-Können“ und die Notwendigkeit einer spezifischen Störung des Sehvermögens im Vergleich zu den sonstigen Sinneswahrnehmungen bei cerebral schwerst geschädigten Menschen bei der Feststellung des Merkmals Bl aufgegeben habe. Der Begriff der Blindheit erfasse auch jene Fälle, in denen der Betroffene möglicherweise ein intaktes Sehvermögen habe, die Sehnervsignale jedoch im Gehirn nicht einordnen könne (sog. „nicht Benennen-Können“), also faktisch blind sei. Gemäß dem Sachverständigengutachten von Dr. O. sei bei der Klägerin diese Blindheitsschwelle erreicht. Zwar lasse sich eine spezifische Störung des Sehvermögens bei den vorliegenden cerebralen Schäden der Klägerin nicht herausstellen, dies sei aber auch nicht erforderlich.
Gegen das ihm am 16. Mai 2017 zugestellte Urteil hat der Beklagte am 30. Mai 2017 Berufung eingelegt. Zur Begründung hat er ausgeführt, die Rechtsprechungsänderung des BSG beziehe sich nur auf unklare Fälle mit Beteiligung mehrerer Organ- und insbesondere Gehirnstrukturen und sei nicht einschlägig, wenn eine gravierende Beeinträchtigung des Sehorgans – wie hier – nicht bestehe.
Mit Urteil vom 22. November 2017 hat der Senat die Berufung des Beklagten zurückgewiesen. Nach den Maßstäben der neueren Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 11. August 2015 – B 9 BL 1/14 R) habe die Klägerin als blind zu gelten. Zwar fehle ihr das Augenlicht nicht vollständig. Auch habe sich nicht beweisen lassen, dass ihre Sehschärfe auf keinem Auge und auch nicht beidäugig mehr als 1/50 beträgt. Zur Überzeugung des erkennenden Senats lägen jedoch andere Störungen des Sehvermögens von einem solchen Schweregrad vor, dass sie einer solchen Beeinträchtigung der Sehschärfe gleichzustellen sind. Nach Auswertung der medizinischen Unterlagen stehe zur Überzeugung des Senats fest, dass die Klägerin nicht zu einer differenzierten Sinneswahrnehmung im Stande sei. Nach den Feststellungen von Dr. O. zeige die Klägerin keine Reaktion auf optische Reize, weder auf Licht noch auf Gegenstände. Bei den Befunden sei davon auszugehen, dass die Klägerin aufgrund ihrer Schwerstschädigung nie eine wirkliche Sehleistung erreicht habe.
Dieses Senatsurteil ist auf die Revision des Beklagten durch Urteil des BSG vom 24. Oktober 2019 – B 9 SB 1/18 R – aufgehoben und die Sache zur erneuten Entscheidung an den Senat zurückverwiesen worden. Das BSG hat hierin ausgeführt, Blindheit i. S. von Teil A Nr. 6 a – c VMG sei beschränkt auf Störungen des Sehapparats. Gnostische – neuropsychologische – Störungen führten nicht zur Blindheit, wie das BSG eingehend dargelegt hat (BSG, a. a. O.). Das Merkzeichen Bl setze Störungen des Sehapparats im organischen Sinn voraus. Bei fehlender Reaktion auf visuelle Reize könne weder eine Sehschärfe noch die Gesichtsfeldfunktion überprüft werden, diese Beweislosigkeit gehe zu Lasten der Klägerin als Anspruchstellerin. Indes ließen die Feststellungen des Senats eine abschließende Entscheidung nicht zu. Denn blind sei auch ein behinderter Mensch mit einem vollständigen Ausfall der Sehrinde (Rindenblindheit), nicht aber mit einer visuellen Agnosie oder anderen gnostischen Störungen (BSG, a. a. O.). Die zur Feststellung des Ausfalls der Sehrinde im Gehirn erforderliche bildgebende Diagnostik habe der Senat in Übereinstimmung mit dem Sachverständigen Dr. O. für entbehrlich gehalten. Diese fehlenden Feststellungen zur Rindenblindheit werde der Senat nachzuholen haben.
Nachdem der Senat die Akten im März 2020 zurückerhalten hat, ist Dr. O. mit Beweisbeschluss vom 2. Juni 2020 erneut als Sachverständiger beauftragt worden, diesmal mit dem Ziel der Untersuchung eines Ausfalls der Sehrinde des Gehirns (Rindenblindheit). In seinem Gutachten vom 20. August 2020 hat er die Frage der Rindenblindheit zunächst nicht beantwortet, sondern seine vorherige Rechtsauffassung wiederholt. Im Übrigen könne eine bildgebende Beurteilung der Sehrinde nur aufgrund eines MRT erfolgen, was die Mutter der Klägerin gern heimatnah in Q. durchführen lassen wolle, wenn der Senat dies für erforderlich halte. Diese Erforderlichkeit hat der Senat unter Hinweis auf die Bindung an die Rechtsauffassung des BSG im zurückverwiesenen Rechtsstreit bejaht. Daraufhin ist mit ergänzendem Beweisbeschluss vom 30. Dezember 2020 die Kinderärztin und Fachärztin für Neuropädiatrie Dr. R. aus Q. mit der Anfertigung der zur Beurteilung der Sehrinde (insb. Frage möglicher Rindenblindheit) erforderlichen bildgebenden Diagnostik, insb. mittels MRT, beauftragt worden. Der Bericht der Fachärztin Dr. R. ist unter dem 16. April 2021 vorgelegt worden. Sie hat bildmorphologisch kein eindeutiges Korrelat für eine klinisch vermutete Rindenblindheit feststellen können.
Hierzu hat der mit der Auswertung betraute Sachverständige Dr. O. unter dem 17. Mai in Wiederholung des Wortlauts des Berichts der Fachärztin Dr. R. vom 16. April zunächst dahingehend Stellung genommen, bildmorphologisch bestehe kein eindeutiges Korrelat für die klinisch vermutete Rindenblindheit. Wie er bereits in seinem Gutachten ausgeführt habe, hätte er aber auch bei einer nicht sicher nachgewiesenen Rindenblindheit das Merkzeichen Bl für gerechtfertigt gehalten. Grund sei die fehlende Pupillenmotorik auf Licht, der blasse Nervus opticus sowie „aufgrund der abgeschwächten Reizantworten bei der Ableitung visuell evozierbarer Potentiale“. Auf erneute Bitte des Senats um Präzisierung und eindeutige Beantwortung der im Beweisbeschluss vom 2. Juni 2020 genannten Beweisfragen hat Dr. O. unter dem 28. Juli 2021 mitgeteilt, es liege keine Rindenblindheit vor, aber es finde sich ein morphologisches Korrelat für die anzunehmende Blindheit.
Der Beklagte sieht die Voraussetzungen des Merkzeichens Bl weiterhin nicht gegeben.
Der Beklagte beantragt,
das Urteil des SG Aurich vom 27. April 2017 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Ihre Prozessbevollmächtigten und gesetzlichen Vertreter halten das erstinstanzliche Urteil weiterhin für zutreffend.
Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die Gerichtsakten und den Verwaltungsvorgang des Beklagten Bezug genommen. Diese haben vorgelegen und sind Gegenstand der Beratung gewesen.
Entscheidungsgründe
Die form- und fristgerecht (§ 151 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz –SGG–) eingelegte Berufung des Beklagten, über die der Senat mit dem Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheidet (§ 153 Abs. 1, § 124 Abs. 2 SGG), ist zulässig (§ 143 SGG) und begründet. Der Bescheid des Beklagten vom 6. Februar 2013 in Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 25. September 2013 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Die Klägerin hat keinen Anspruch gegen den Beklagten auf Feststellung des Merkzeichens Bl.
Hinsichtlich der Darstellung der Rechtslage und der tragenden Begründung nimmt der Senat zur Vermeidung von Wiederholungen vollumfänglich auf das Urteil des BSG vom 24. Oktober 2019 – B 9 SB 1/18 R – S. 3 ff. Bezug, zumal der Senat gemäß § 170 Abs. 5 SGG bei seiner Beurteilung die rechtliche Beurteilung des BSG zugrunde zu legen hat.
Unter Beachtung dieser Grundsätze ist die Entscheidung des Beklagten nicht zu beanstanden. Das Merkzeichen Bl setzt Störungen des Sehapparats im organischen Sinn voraus, die sich bei der Klägerin nicht feststellen lassen. Die fehlende Reaktion auf visuelle Reize allein genügt hiernach nicht, die Beweislosigkeit des Ausfalls einer Überprüfungsmöglichkeit der Sehschärfe und der Gesichtsfeldfunktion geht zu Lasten der Klägerin als Anspruchstellerin, wie bereits das BSG bindend festgestellt hat.
Zwar ist auch ein behinderter Mensch mit einem vollständigen Ausfall der Sehrinde (Rindenblindheit) blind im Sinne von Teil A Nr. 6 c VMG, aber auch dies ist nach den weiteren, nachgeholten Ermittlungen nicht zur vollen Überzeugung des Senats feststellbar. Vielmehr hat die Kinderärztin und Fachärztin für Neuropädiatrie Dr. R. aus Q. zur Beurteilung der Sehrinde nach Durchführung der erforderlichen bildgebenden Diagnostik unter dem 16. April 2021 ausgeführt, sie habe bildmorphologisch kein eindeutiges Korrelat für eine Rindenblindheit feststellen können. Daraufhin hat der Sachverständige Dr. O. unter dem 28. Juli 2021 ausgeführt, es liege keine Rindenblindheit vor. Dass sich nach seinen Ausführungen ein morphologisches Korrelat für die anzunehmende Blindheit ergebe, zielt auf die Feststellungen ab, die für das Senatsurteil vom 22. November 2017 – L 13 SB 71/17 – tragend waren, die aber nach den eindeutigen Ausführungen im Urteil des BSG vom 24. Oktober 2019 – B 9 SB 1/18 R – für die Feststellung des Merkzeichens Bl nicht ausreichend sind.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Gründe für die Zulassung der Revision gemäß § 160 Abs. 1 und Abs. 2 SGG liegen nicht vor.